РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 1
РАСЧЕТ БАЗЫ ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
(руб. коп.)
| Наименование показателя |
Код строки |
Всего с начала расчетного периода |
В том числе за последние три месяца отчетного периода |
| 1 месяц |
2 месяц |
3 месяц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
| Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц в соответствии со статьей 20.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ |
1 |
|
|
|
|
| Суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами в соответствии со статьей 20.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ |
2 |
|
|
|
|
| Итого база для начисления страховых взносов (стр. 1 - стр. 2 ) |
3 |
|
|
|
|
из них:
сумма выплат в пользу работающих инвалидов |
4 |
|
|
|
|
| Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%) |
5 |
|
| Скидка к страховому тарифу (%) |
6 |
|
| Надбавка к страховому тарифу (%) |
7 |
|
| Дата установления надбавки |
8 |
|
| Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой) |
9 |
|
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю |
| |
|
|
| (Подпись) |
|
(Дата) |
| Регистрационный номер страхователя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Код подчиненности |
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1.1
СВЕДЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИСЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ СТРАХОВАТЕЛЯМИ, УКАЗАННЫМИ В ПУНКТЕ 2.1 СТАТЬИ 22 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 ИЮЛЯ 1998 г. N 125-ФЗ
(руб. коп.)
| N п/п |
Принимающая организация |
Численность временно направленных работников |
База для начисления страховых взносов |
Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%) |
Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой) |
| Регистрационный номер в территориальном органе Фонда |
ИНН |
ОКВЭД |
Всего с начала расчетного периода |
в т.ч. инвалиды |
в том числе за последние три месяца отчетного периода |
| 1 месяц |
2 месяц |
3 месяц |
| всего |
в т.ч. инвалиды |
всего |
в т.ч. инвалиды |
всего |
в т.ч. инвалиды |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю |
| |
|
|
| (Подпись) |
|
(Дата) |
| Регистрационный номер страхователя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Код подчиненности |
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(в ред. Приказа ФСС РФ от 07.06.2017 N 275)
(руб. коп.)
| Наименование показателя |
Код строки |
Сумма |
|
Наименование показателя |
Код строки |
Сумма |
| 1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
| Задолженность за страхователем на начало расчетного периода |
1 |
|
Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода |
12 |
|
| в том числе |
за счет превышения расходов |
13 |
|
| за счет переплаты страховых взносов |
14 |
|
| Задолженность за реорганизованным страхователем и (или) снятым с учета обособленным подразделением юридического лица |
1.1 |
|
Задолженность за территориальным органом Фонда страхователю и (или) снятому с учета обособленному подразделению юридического лица |
14.1 |
|
| Начислено к уплате страховых взносов |
2 |
|
Расходы по обязательному социальному страхованию |
15 |
|
| на начало отчетного периода |
|
на начало отчетного периода |
|
| за последние три месяца отчетного периода |
|
за последние три месяца отчетного периода |
|
| 1 месяц |
|
1 месяц |
|
| 2 месяц |
|
2 месяц |
|
| 3 месяц |
|
3 месяц |
|
| Начислено взносов по результатам проверок |
3 |
|
Уплачено страховых взносов |
16 |
|
| Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды |
4 |
|
на начало отчетного периода |
|
| Начислено взносов страхователем за прошлые расчетные периоды |
5 |
|
в последние три месяца отчетного периода (дата, N платежного поручения) |
|
| |
|
| Получено от территориального органа Фонда на банковский счет |
6 |
|
|
|
| |
|
| Списанная сумма задолженности страхователя |
17 |
|
| Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов |
7 |
|
Всего (сумма строк 12+14.1+15+16+17) |
18 |
|
| Всего (сумма строк 1+1.1+2+3+4+5+6+7) |
8 |
|
Задолженность за страхователем на конец отчетного (расчетного) периода |
19 |
|
| Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного (расчетного) периода |
9 |
|
в том числе: недоимка |
20 |
|
| в том числе |
за счет превышения расходов |
10 |
|
|
|
| за счет переплаты страховых взносов |
11 |
|
|
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю |
| |
|
|
| (Подпись) |
|
(Дата) |
| Регистрационный номер страхователя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Код подчиненности |
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3
РАСХОДЫ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(руб. коп.)
| Наименование статей расходов |
Код строки |
Количество дней |
Сумма |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
| Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, всего |
1 |
|
|
из них:
по внешнему совместительству |
2 |
|
|
| пострадавшим в другой организации |
3 |
|
|
| Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными заболеваниями, всего |
4 |
|
|
из них:
по внешнему совместительству |
5 |
|
|
| пострадавшим в другой организации |
6 |
|
|
| Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) |
7 |
|
|
из них:
пострадавшим в другой организации |
8 |
|
|
| Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний |
9 |
X |
|
| Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, 9) |
10 |
X |
|
| Справочно: начисленные и невыплаченные пособия |
И |
X |
|
Таблица 4
ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) В СВЯЗИ СО СТРАХОВЫМИ СЛУЧАЯМИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ
| Наименование показателя |
Код строки |
Численность пострадавших человек |
| 1 |
2 |
3 |
| По несчастным случаям, всего |
1 |
|
| из них: |
|
|
| со смертельным исходом |
2 |
|
| По профессиональным заболеваниям |
3 |
|
| Всего пострадавших (сумма строк 1, 3) |
4 |
|
в том числе:
пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью |
5 |
|
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю |
| |
|
|
| (Подпись) |
|
(Дата) |
| Регистрационный номер страхователя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Код подчиненности |
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 5
СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕННОЙ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА (РЕЗУЛЬТАТАХ АТТЕСТАЦИИ РАБОЧИХ МЕСТ ПО УСЛОВИЯМ ТРУДА) <*> И ПРОВЕДЕННЫХ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ НА НАЧАЛО ГОДА
| Наименование показателя |
Код строки |
Общее количество рабочих мест страхователя |
Количество рабочих мест, в отношении условий труда на которых проведена специальная оценка условий труда на начало года |
Общее число работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, подлежащих обязательным предварительным и периодическим медицинским осмотрам (чел.) |
Количество работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры на начало года (чел.) |
| всего |
в том числе отнесенных к вредным и опасным условиям труда |
| 3 класс |
4 класс |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
| Проведение специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) <*> |
1 |
|
|
|
|
X |
X |
| Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников |
2 |
X |
X |
X |
X |
|
|
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю |
| |
|
|
| (Подпись) |
|
(Дата) |
<*> В соответствии со статьей 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991; 2014, N 26, ст. 3366; 2015, N 29, ст. 4342; 2016, N 18, ст. 2512).
