| Представляется на бумажном носителе не позднее 20-го числа календарного месяца, следующего за отчетным периодом, в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации <*> |
Форма 4-ФСС |
| Регистрационный номер страхователя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Код подчиненности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ И УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, А ТАКЖЕ ПО РАСХОДАМ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
(в ред. Приказа ФСС РФ от 07.06.2017 N 275)
| Номер корректировки |
|
|
|
|
Отчетный период (код) |
|
|
/ |
|
|
|
Календарный год |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (000 - исходная, 001 - номер корректировки) |
|
(03 - 1 кв; 06 - полугодие; 09 - 9 месяцев; 12 - год/при обращении за выделением средств на выплату страхового обеспечения ) |
|
Прекращение
деятельности |
|
|
| (Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) |
| ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код по ОКВЭД |
|
|
. |
|
|
. |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| КПП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бюджетная организация: |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 - Федеральный бюджет |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ОГРН (ОГРНИП) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 - Бюджет субъекта Российской Федерации |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 - Бюджет муниципального образования |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Номер контактного телефона |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 - Смешанное финансирование |
|
|
|
|
|
|
|
|
| почтовый индекс |
Адрес регистрации |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| субъект |
|
| |
|
|
|
|
|
| район |
|
| |
|
|
|
|
|
| город |
|
| |
|
|
|
|
|
| улица |
|
| |
|
|
|
|
|
| дом |
|
корпус (строение) |
|
квартира (офис) |
|
| Среднесписочная численность работников |
|
|
|
|
|
|
Расчет представлен на |
|
|
|
стр. |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Численность работающих инвалидов |
|
|
|
|
|
|
с приложением подтверждающих документов или их копий на |
|
|
|
листах |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Численность работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту сведении, указанных в настоящем расчете, подтверждаю |
|
|
Заполняется работником территориального органа Фонда Сведения о представлении расчета |
|
| |
|
|
|
1 - страхователь
2 - представитель страхователя
3 - правопреемник |
|
|
|
|
|
|
Данный расчет представлен |
(код) |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
с приложением подтверждающих документов или их копий на |
|
|
|
листах |
|
| |
(Ф.И.О. (последнее при наличии) руководителя организации. индивидуального предпринимателя, физического лица, представителя страхователя) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Подпись |
|
|
Дата |
|
|
. |
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
Дата представления расчета <**> |
|
|
. |
|
|
. |
|
|
|
|
|
| |
|
М.П |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Документ, подтверждающий полномочия представителя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О. (последнее при наличии)) |
|
(Подпись) |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> Далее - территориальный орган Фонда
<**> Указывается дата представления расчета лично или через представителя страхователя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения
| Регистрационный номер страхователя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Код подчиненности |
|
|
|
|
|
|
|
